男性的免疫性不育
[概述]
由于免疫因素造成的不育症，称为免疫性不育。1900年Metalnikov发现精子抗原，并见其具 有诱发特异性自身免疫和同种免疫能力。若在血液或精浆以及精子表面存在抗精子抗体(AsA b)，精子会发生头对头、尾对尾或混合凝集现象，影响受孕而导致不育症。AsAb的滴度越高 ，精子发生凝集和停止运动的现象越严重。大约10％不育男子发现有AsAb，其发病率占所有 不育夫妇病因的3％左右。
[病因]
精子具有抗原性，但在正常男性体内，精子并不引起自身免疫反应。这是因为精子抗原受三 种免疫屏障保护，与AsAb隔离而不产生免疫反应。这三种免疫屏障分别是：血一睾屏障、男 性生殖道内的一系列精子包裹抗原、精液中的免疫抑制物质。当发生输精管阻塞损伤或睾丸 损害时，则可导致AsAb产生，诱发自身免疫反应，而导致不育。
[临床表现]
不育和精子凝集试验阳性为主要表现，不同证型有不同表现。或腰酸膝软，畏寒肢冷，或头晕耳鸣，或发热，胸胁痛胀，或胸闷不畅、叹气、胁肋痛，或小便清长，或小溲黄少等等，没有明显特异性。
[诊断]
1.体格检查有生殖道损伤或手术史者可见到手术或损伤之瘢痕。有精液囊肿、附睾囊肿、精索静脉曲张者，可在阴囊内扪及肿物或曲张增粗的精索，属前列腺炎、精囊炎者，肛门指诊 前列腺、精囊等有触痛。
2.理化检查
(1)精子凝集试验标准
轻度〓〓中度〓〓重度〓〓严重
＜10精子／凝集团〓〓10～50精子／凝集团〓〓＞50精子／凝集团〓〓全部精子凝集成团
(2)精子制动试验标准
表2-7-2〓精子制动试验标准
不活动精子〓〓染色精子
0％～25％〓〓0〓〓0
25％～50％〓〓+〓〓+
50％～75％〓〓++〓〓++
75％～100％〓〓+++〓〓+++
(3)混合抗球蛋白反应：有直接、间接两法。如游动的精子表面结合有AsAb，则精子将与致敏性强的人或羊的红细胞结合成可动的混合凝集团。
(4)荧光标记免疫试验：较其他诸法更敏感。首先将涂片暴露于待测血清中，然后接触荧光标记的，再于荧光反应的显微镜下，观察带荧光的精子抗原与AsAb反应。
(5)精浆免疫性物质(SPIM)检测：可用抗补体法检测精浆免疫抑制物质活性，该法检出的精浆中男性抑制物质(MIM)正常值为430土62U／ml；用单向免疫扩散尘检测精浆中MIM正常含量 3.0±0.3g／L；用间接免疫荧光定位分析精子表面的MIM，其结果精浆中MIM~F常含量≥360U／ml，精子表面分布头占69.7％，颈21.1％，尾占9.1％。
(6)精子的细胞免疫检测：可用外周血淋巴细胞促凝血活性(LPCA)测定，怀孕夫妇LPCA测定值≤17.3秒，阳性率为3.2％；而不明原因不育夫妇LPCA阳性率为26.7％，习惯性流产夫妇LPCA阳性率为25.0％。
3.诊断要点AsAb检查阳性。
[治疗] (一)病因治疗
1 生殖道感染的治疗某些患前列腺炎、精囊炎、附睾炎、输精管炎的病人可能产生AsAb，但感染治愈后，抗体会自然消失。因此，对男性生殖道炎症应及时治疗。
2．外科治疗精液囊肿、附睾囊肿、单侧睾丸萎缩、严重睾丸损伤等都应手术治疗，有助于体内抗体的消失。但文献仅有少量报告，尚缺乏长期随访资料。
(二)免疫抑制疗法
1．肾上腺皮质激素应用
(1)低剂量持续疗法：Hendry报告采用强的松每天15mg，分3次口服，连续服用3～12月，精子计数明显升高，AsAb滴度逐渐降低，可能生育，成功率24％～56％。但AsAb滴度难以完全恢复正常。
(2)大剂量间歇疗法：采用甲泼尼龙每天口服96mg，分3次口服，每月连服3天、5天、7天。服用时间应与妻子月经周期同步，如采用5天疗法，一般抗体滴度明显降低出现了3周后，因此应用于月经周期的第21～28天服药。临床多采用7天疗法。治疗期间每周查血清、精浆和宫颈粘液的抗体变化，一般3周后抗体逐渐降低。如果未育而抗体滴度降低，要重复使用该法。如抗体滴度无变化，则放弃这种疗法。治疗可连续使用三个疗程，成功率约22％～24％。使用该法期间，就注意类固醇类激素的并发症。
(3)周期疗法：Hendry报告在患者妻子月经的第1～10天，采用泼尼松龙每天40mg，如AsAb滴度逐渐降低，剂量可增至80mg，持续使用9个月经周期，有33％的妻子妊娠，无严重并发症。
(4)隔周递减疗法：Hargreave报告采用地塞米松，每天2mg连服3天，每天1mg连服2天，每天0．5mg连服2天，不同剂量交替使用数周到6个月，可有85％的妊娠率，副作用小。
2．硫唑嘌呤的应用该药有免疫抑制作用，开始剂量每天100mg，治疗l～3月，可降低AsAl，滴度，然后逐渐减少至每天50mg，直至女方怀孕。曾有一例使用该药1年，患者血清AsAb由1：512转阴并生育的报告。
3．环孢素的应用 Bolacouk报告采用该药治疗9例男性不育症患者，3例生育。该药副作用小。
4．左旋咪唑的应用 左旋咪唑(1evamisole)被认为作用于巨噬细胞和淋巴细胞， 使AsAI)消失。Luisi等(1982年)用该药对25例AsAb滴度为1：32～512的不育患者 进行5个月的治疗，在治疗期间和停药2月内，有7例患者生育。
(三)睾酮反跳疗法
高剂量的睾酮可抑制精子产生，引起无精症，则去掉了精子形成的刺激，抗体滴度 将降低甚至消失。治疗停止后，抗体和精子又恢复到治疗前水平，有部分患者在一段时间内未出现抗体而生育，但1年后可又重新产生抗体。有人报告每两周肌肉注射皋酮250mg。在治疗的6～12个月期间，17例患者中的14例患者抗体滴度降低，5例患者的妻子生育。最近，有人采用睾酮250mg每两周肌注一次，直到出现无精症并维持2月，然后每日用甲泼尼龙16一mg一个月，再减为每天8mg一个月，效果更佳。但此法有时可引起睾丸组织损害而出现永久性无精症，故较少使用。
(四)辅助生殖技术应用
目前许多作者认为精液中大多数IgG和：IgA是与前列腺液一起进入后尿道的，直到射精时抗体才与精子混合。因此，将刚射出的精液立即稀释、离心、去掉精浆，这样可以去掉许多抗体。由于含AsAb的精子通过宫颈粘液时，可能受到严重损害，因此采用人工授精的方法可能会增加妊娠的可能性。此类方法虽获得一定成功，但仍不令人满意。
另外，可通过洗涤、体外活化的方法去除精子表面的AsAb，再行宫腔内人工授精。还可考虑经卵泡腔、透明带下或卵细胞内的人工授精。
最近有人采用。IgAl蛋白酶消化去除精子表面IgA、还有应用糜蛋白酶、半乳糖和应用抗独特型抗体去除精子表面AsAb的报告。
(五)中医中药治疗
国内孙册等采用中西医结合的方法治疗，成功率明显高于单用皮质激素的治疗结果。他们采用小剂量强的松5mg，每天2次，以及中药三棱、莪术、穿山甲、皂角等进行活血化淤、破气利水等综合辨证施治，3个月为一疗程。
还有报告用活血化淤的桃红四物汤加减有一定疗效。
(六)其它治疗
可采用频繁射精的方法，耗竭男生殖道的AsAb。还有应用血浆交换的方法去除循环中的AsAb的报告。如上述方法均无效且夫妻双方接受时，可采用供精人工授精方法治疗。
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